Остеопороз у детей: причины, симптомы, виды — ювенильный, коморбидный,

Остеопороз у детей: причины, симптомы, виды - ювенильный, коморбидный,

Ювенильный остеопороз – это заболевание костной ткани у детей до 18 лет с нарушением костного метаболизма, приводящим к значительному снижению минерализации костей. Проявляется болями различной интенсивности, обычно в поясничном отделе позвоночника. Также характерны частые переломы, в том числе компрессионные переломы тел позвонков. Ювенильный остеопороз диагностируется с учетом анамнеза и клинических данных, подтверждается результатами инструментального обследования скелета. Используются различные рентгенологические методы и биопсия. Лечение комплексное, направлено на повышение степени минерализации костей, устранение болей, профилактику дальнейшего развития заболевания.

M81.9 Остеопороз неуточненный

Остеопороз у детей: причины, симптомы, виды - ювенильный, коморбидный,

Ювенильный остеопороз относится к группе первичных остеопорозов, это означает, что патология развивается без видимых внешних причин: эндокринных нарушений, инфекций, ревматических поражений и т. д.

Как правило, заболевают дети в возрасте 8-14 лет, что связано со спецификой общего метаболизма и обмена веществ в костной ткани в препубертате. В этот период достигается пик костной массы, и любое уже имеющееся нарушение обмена чаще всего дебютирует на этом фоне.

Девочки страдают примерно в два раза чаще мальчиков, что объясняется особенностями гормонального фона.

Всего к настоящему времени в педиатрии описано около 100 случаев ювенильного остеопороза, однако заболевание не теряет своей актуальности, поскольку невозможно устранить причину нарушений костного метаболизма, а значит, лечение часто оказывает только временный эффект.

Остеопороз различной этиологии является причиной более половины от общего числа диагностируемых компрессионных переломов тел позвонков. Именно этот перелом значительно осложняет течение заболевания и прогноз для здоровья ребенка.

Кроме того, заболеваемость в последние годы неуклонно растет из-за неправильного рациона детей, часто с самого рождения.

Остеопороз у детей: причины, симптомы, виды - ювенильный, коморбидный,

Ювенильный остеопороз

Этиология ювенильного остеопороза в настоящее время неизвестна. Существуют различные врожденные и средовые факторы риска, взаимодействие которых провоцирует развитие симптоматики.

В семьях детей, страдающих ювенильным остеопорозом, обнаруживаются случаи частых переломов (в том числе шейки бедра) у родителей и других близких родственников.

Обследование показывает, что минеральная плотность костей может быть снижена у братьев и сестер пациента.

Ювенильный остеопороз во многом обусловлен нарушением обмена кальция и фосфора в организме, центральная регуляция метаболизма этих минералов может нарушаться при любом патогенном воздействии во внутриутробном периоде. Что касается факторов внешней среды, здесь большую роль играют:

  • заболевания кишечника, поскольку метаболизм кальция тесно связан с ЖКТ, особенно с тонким кишечником, где кальций в норме всасывается в кровь;
  • нерациональное питание ребенка;
  • гиподинамия, т. к. недостаток физических нагрузок приводит к активации остеокластов, разрушающих костную ткань.

Долгое время заболевание развивается незаметно для родителей и окружающих ребенка людей. Пациент поначалу желается на быструю утомляемость, особенно в мышцах спины. Чаще всего ребенка беспокоит дискомфорт или боль в пояснице.

Характерным для ювенильного остеопороза является волнообразное течение, поэтому неприятные ощущения долгое время то усиливаются, то ослабевают. Болезнь протекает скрыто. Первым симптомом, на который обращают внимание, часто становится перелом костей предплечья, например, лучевой кости.

После госпитализации проводится обследование, в ходе которого и выявляется заболевание.

Ювенильный остеопороз также можно заподозрить при нарушении осанки у ребенка, особенно если это сочетается с замедлением роста. К сожалению, часто первым симптомом патологии становится компрессионный перелом тел позвонков. Что характерно, даже такой серьезный признак может оставаться незамеченным.

Ребенок начинает жаловаться на боли в области перелома, заметно напряжение мышц спины. Родителям стоит обратить внимание на возможно предшествовавшее появлению жалоб падение на спину.

В целом для болей при ювенильном остеопорозе характерно то, что нестероидные противовоспалительные препараты оказываются неэффективными в купировании болевого синдрома.

Тщательно собранный анамнез и клинические проявления позволяют педиатру заподозрить остеопороз. Если исключаются эндокринные, инфекционные и другие причины, тогда, вероятнее всего, речь идет о ювенильном остеопорозе. Диагноз подтверждается на основании комплексного обследования, включающего неинвазивные и инвазивные методы:

  1. Обзорная рентгенография. Обнаруживает снижение плотности костей, очаги просветления и расширение костномозгового канала, однако эти признаки появляются при снижении минерализации на 20-30%, то есть являются поздними. На компьютерной томограмме можно визуализировать места компрессионных переломов.
  2. Денситометрия. При ювенильном остеопорозе требуется подтверждение сниженной минерализации костей. Для этого чаще всего проводится двойная энергетическая рентгеновская абсорбциометрия. Метод является разновидностью денситометрии и позволяет с высокой точностью (до 2%) определить плотность костной ткани. Показатель сравнивается с нормой для данного возраста, и у пациентов оказывается ниже нормы.
  3. Биопсия. Достаточно часто приходится прибегать к инвазивным методам диагностики, то есть к биопсии подвздошной кости. Это наиболее точный метод, позволяющий оценить гистологическую структуру кости и достоверно подтвердить ювенильный остеопороз.

Терапия включает в себя диету, а также повышение минеральной плотности костной ткани до уровня, максимально приближенного к норме. Рациональная диета, сбалансированная по содержанию белка, кальция и фосфора, также является обязательным компонентом терапии.

  1. Медикаментозная терапия. Нарушения метаболизма костной ткани можно устранить двумя путями: повышение остеогенеза или снижение скорости костной резорбции. Часто применяются лекарственные средства, влияющие на оба этих процесса (как правило, гормональные). Кроме того, обязательно используются препараты витамина D и кальций. Медикаменты для купирования болевого синдрома подбираются индивидуально. Патогенетическая терапия также способствует уменьшению болей.
  2. Коррекция переломов. Лечение переломов только хирургическое, далее показана диета с высоким содержанием кальция и физиотерапия. В период ремиссии назначается ЛФК
  3. Ортопедическая коррекция. Пациентам с ювенильным остеопорозом показано ношение корсета, поскольку даже при успешном лечении возможно прогрессирование сутулости, что в дальнейшем значительно ухудшает качество жизни во взрослом возрасте. Помимо этого, корсеты разгружают позвоночник, снижая риск компрессионных переломов.

Прогноз ювенильного остеопороза сомнительный в связи с невозможностью этиотропного лечения, даже при своевременной комплексной терапии сохраняется риск инвалидизации.

Важно постоянно соблюдать рекомендованную диету, проходить курсовое лечение, выполнять все назначения лечащего врача.

Профилактика включает, главным образом, устранение модифицируемых факторов риска: ведение активного образа жизни, лечение болезней ЖКТ, рациональное питание.

Источник: https://www.KrasotaiMedicina.ru/diseases/children/juvenile-osteoporosis

Почему у детей бывают хрупкие кости? Проблема детского остеопороза

Остеопороз называют предвестником неизбежной старости. Когда у вас от малейшего падения начинают ломаться кости, или деформируется позвоночник – значит, вам уже больше 50 лет. Но некоторым людям не везет – от хрупкости и ломкости костей они начинают страдать буквально с самого детства.

Вероятно, родителей, которые на ровном месте заработали не один перелом и растяжение связок, заинтересует, почему остеопороз настигает и детей.

Причины остеопороза у детей

У многих остеопороз ассоциируется с женщинами среднего и старшего возраста (до 75% диагнозов в мире). Но вы удивитесь, как часто его находят у детей.

«За последние десять лет мы наблюдаем рост случаев детского остеопороза, поскольку ортопеды научились лучше его распознавать, – отмечает доктор Шевон Дойл (Shevaun Doyle, MD), ассистентка ортопеда в Американском госпитале специальной хирургии. – Возможно также, что за последнее время увеличилось количество детей с низкой плотностью костной ткани».

По её словам, чаще всего за лечением обращаются пациенты, ведущие малоактивный образ жизни. Особенно это характерно для городских детей. Вероятными причинами также можно считать:

  • плохое или несбалансированное питание;
  • недостаток солнечного света (важного источника витамина Д);
  • экологию.
  • В этом перечне центральной причиной остеопороза у детей все-таки является нехватка витамина Д, который, как известно, крайне важен для правильного усвоения кальция. 
  • В США был проведен ряд клинических исследований, которые показывают, что темнокожие дети более склонны к остеопорозу – более высокий уровень меланина (пигмента, который делает кожу темной) замедляет синтез витамина Д
  • К другим причинам низкой плотностью костной ткани у детей относятся:
  1. нарушения обмена веществ – сбои в выработке эстрогенов, кортикостероидов, паратиреоидных гормонов и кальцитонинов (вырабатываются щитовидной железой);

  2. врожденные заболевания, такие как несовершенный остеогенез (болезнь «хрустального человека»);

  3. заместительная терапия, требующая приема глюкокортикостероидов или противосудорожных препаратов. Они препятствуют обновлению и резорбции костной ткани;

  4. перенесенные или хронические заболевания почек;

  5. расстройства нервно-мышечных окончаний;

  6. анорексия или длительная иммобилизация.

Симптомы остеопороза у мужчин. Насколько он опасен?

Диагностика остеопороза у детей

Остеопороз у детей: причины, симптомы, виды - ювенильный, коморбидный,

Первичная диагностика низкой плотности костей будет включать анализ крови на содержание витамина Д, а также кальция и щелочной фосфатазы (фермента, участвующего в минерализации костей). Далее нужно сделать анализ на гормоны щитовидной и паратиреоидной желез. Повышенная концентрация может влиять на усвоение кальция организмом.

Остеопороз часто диагностируется у детей с серьезными переломами и низкой костной массой. Показанием для диагностики может послужить любая из вышеперечисленных причин, включая прием лекарств, нарушение всасываемости кишечника, сниженная мобилизация и наличие нескольких переломов в анамнезе

Для измерения минеральной плотности костей ортопед также применяет двухэнергетическую рентгеновскую абсорбциометрию (ДРА), в которой применяется два рентгеновских луча разной интенсивности.

У детей площадь измерения обычно ограничивается позвоночником, который, как правило, дает наиболее подробную информацию.

Полученное изображение затем сравнивается с эталонным вариантом – средней плотностью костной массы у здоровых ровесников.

Тем не менее ДРА не считается полностью надежным источником измерений.

Аппарат, который обычно используется для диагностики взрослых людей, может значительно недооценивать особенности костной ткани ребенка, у которого она менее плотная.

Кроме того, в идеале измерения должны сравниваться не только с плотностью костей здорового ребенка, но и учитывать пол, уровень развития всего скелета. А эти данные не всегда есть в свободном доступе.

Дополнительную информацию врачи обычно получают с помощью Периферийной количественной компьютерной томографии (ПККТ). Это дает возможность разглядеть и губчатую (внутреннюю), и компактную (поверхностную) костную ткань.

Измерение обычно проводится на запястье или большеберцовой кости. Оно полезно тем, что полученная информация никак не зависит от размера скелета, а процедура занимает всего десять минут.

Однако в настоящее время её используют по большей части для научных исследований.

Самый ненадежный способ заподозрить остеопороз у детей – это обычный рентгеновский снимок перелома. Однако иногда белая часть изображения – та, на которой отображается кость – может выглядеть «зернистой» и как бы менее плотной. Это должно навести хирурга на размышления об остеопении (истончении костной ткани, которая предшествует остеопорозу).

Лечение остеопороза у детей

Курс лечения детей с симптомами остеопороза или остеопении начинается с нормализации питания. Ответственные родители знают, что их детям нужно достаточное количество кальция и витамина Д для развития. Но далеко не все знают, сколько конкретно его нужно и в каком возрасте.

В девять лет суточная норма увеличивается сразу на 500 миллиграммов – сразу до 1300 мг по сравнению с восьмилетним возрастом. Такой она остается вплоть до 19-летия, когда достигается максимальная плотность костей. Цель лечения здесь в том, чтобы оптимизировать количество кальция в течение всего взросления

Читайте также:  Головная боль тошнота слабость головокружение температура 37

Сколько кальция нужно ребенку в день (таблица)

Мы составили таблицу с распределением по дневной потребности в кальции и возрасту человека. Следует помнить, что на большинстве продуктов указан процент от суточной нормы в 1000 мг. для взрослого человека.

Чтобы узнать, сколько его на самом деле в продукте, добавьте ноль к процентному содержанию. К примеру, если на упаковке написано 27%, это будет означать 270 мг. кальция.

Хотя рекомендуемое дневное значение для детей гораздо ниже, можете использовать этот прием для подсчета.

 Рождение – 6 месяцев  6 – 12 месяцев  1 – 3 года  4 – 8 лет  9 ­– 18 лет  19 – 50 лет
 210 мг.  270 мг.  500 мг.  800 мг.  1300 мг.  1000 мг.

Беременные или кормящие матери 18 лет и старше: 1000 мг ежедневно

Избегайте более 2500 мг кальция в день, особенно, в зрелом и пожилом возрасте!

Не нужно думать, что кальций есть исключительно в молоке и твороге. Существует ещё масса разнообразных продуктов, где его хватает. При этом содержатся иные полезные вещества.

Примеры продуктов

 Еда  Примеры
 Молочные продукты      Молоко, йогурт, творог
 Зелень и овощи  Брокколи, шпинат, капуста
 Фрукты  Апельсины
 Бобы и орехи  Тофу, арахис, горох, бобы
 Рыба  Лосось, сардины
 Прочие  Семена кунжута, черная патока, кукурузные лепешки, миндаль, коричневый сахар    

Кальций лучше всего усваивается именно из продуктов питания, поэтому детям так важно соблюдать правильный рацион. Однако, если анализы покажут его нехватку, можно прибегнуть к витаминным добавкам.

«Некоторые добавки усваиваются хуже, чем другие. К тому же у пациентов по-разному протекает обмен веществ, поэтому правильные витамины придется подбирать методом проб и ошибок», – отмечает доктор Дойл. Эффективность препарата проверить просто: если в следующем анализе крови уровень кальция повышается, значит, он работает.

Сколько нужно давать витамина Д ребенку?Остеопороз у детей: причины, симптомы, виды - ювенильный, коморбидный,

Повышение уровня витамина Д в организме ребенка тоже может быть достигнуто только за счет правильного питания. Кроме того, есть смысл в биодобавках, поскольку в северных широтах не хватает солнечной энергии, особенно осенью и зимой.

Американская академия педиатрии (the American Academy of Pediatrics) не так давно удвоила рекомендации по его приему детьми. Теперь требуется не 200, а не менее 400 международных единиц (МЕ) витамина Д в сутки. Но по правде говоря, научное сообщество до сих пор не знает, сколько точно его требуется.

По словам доктора Дойл, во многих лабораторных тестах стандартный уровень витамина Д в сыворотке крови составляет минимум 20 нанограммов на децилитр крови (нг/дл). Однако для детей даже 30 нг/дл – это уже нехватка. Родителям требуется пересмотреть рацион и при необходимости применить добавки с витамином Д.

Некоторым детям, которым не помогают ни усиленное питание, ни пищевые добавки, может быть назначен курс бисфосфонатов – препаратов, которые обычно назначают взрослым

Для лечения детского остеопороза и врожденных пороков развития (например, несовершенного остеогенеза) они тоже перспективны. Однако, врачи всё-таки неохотно прописывают бисфосфонаты маленьким пациентам. Такая терапия все еще считается экспериментальной и требует тщательного наблюдения.

Можно ли полностью вылечить остеопороз у детей?

Избавление от остеопороза – довольно долгий процесс. Но при соблюдении режима питания и выполнении всех процедур он полностью обратим.

Главное, чем следует озаботиться родителям, это возможные скелетные деформации. В тяжелых формах остеопороз может влиять на крепость позвоночника, осанку. Поэтому врачи рекомендуют носить специальный корсет.

Тем не менее, у людей, которые перенесли остеопороз в детстве, остается высоким риск столкнуться с этим заболеванием в старости.

Источник: https://medvisor.ru/articles/osteoporoz/problema-detskogo-osteoporoza/

Остеопороз у детей: симптомы и лечение ювенильной формы патологии

Остеопороз – патология, характеризующаяся снижением плотности костной ткани и повышением субтильности костей. Данному заболеванию подвержены люди преклонного возраста, наиболее часто диагностируется оно у женщин после наступления менопаузы.

Однако на сегодняшний день участились случаи развития болезни у детей и подростков (ювенильный – юношеский остеопороз). Какие причины провоцируют патологическое состояние и как его лечить?

Причины детского остеопороза

Причинами ювенильной формы заболевания у детей являются:

  • генетический фактор – если у одного из родителей низкая минеральная плотность костей, то риск возникновения патологии у малыша значительно возрастает;
  • аномалии внутриутробного развития – недоношенность, гипотрофия, гипоксия, неблагоприятный образ жизни будущей матери (курение, употребление наркотиков, тяжелый труд), а также обострение хронических заболеваний, многоплодная беременность (подробнее в статье: как проявляется гипотрофия у новорожденных?);
  • кормление грудничка неадаптированной смесью;
  • нехватка витамина Д и ультрафиолета;
  • проблемы ЖКТ, почек, печени хронического характера;
  • употребление спиртных напитков, курение в подростковом возрасте;
  • нерациональное питание;
  • пассивный образ жизни;
  • отсутствие физических нагрузок;
  • воздействие радиации/токсинов;
  • малое потребление молочных продуктов;
  • костные патологии (сколиоз, рахит) (подробнее в статье: симптомы рахита у грудных детей);
  • болезни, связанные с метаболическими процессами в организме (лейкоз, сахарный диабет);
  • туберкулез;
  • прием некоторых медикаментов (глюкокортикостероидов, химиотерапии, антибиотиков, антиконвульсантов, антацидов).

Существует множество косвенных причин возникновения ювенильного остеопороза, поэтому при подозрении на наличие заболевание необходимо сразу же обратиться к врачу для тщательного обследования и постановки правильного диагноза

Симптомы патологии у детей

Остеопороз у детей особенно опасен, так как долгое время никак себя не проявляет. Первые симптомы патологии возникают, когда костная ткань уже достаточно истощилась. Кости становятся хрупкими, как следствие, учащаются случаи переломов.

Помимо этого, при длительном нахождении в одной позе ребенок может жаловаться на ноющую боль в суставах и пояснице. В дальнейшем она станет постоянным явлением. К симптомам ювенильного остеопороза у детей относят:

  • низкорослость;
  • деформации позвоночного столба (кифоз, лордоз);
  • округление грудной области, выпячивание живота;
  • периодические судороги конечностей (особенно в ночное время);
  • хроническая боль в пояснице;
  • незначительные нагрузки/падения приводят к переломам;
  • аномалии зубов (кариес, пародонтит);
  • сухость кожи;
  • ломкие ногти;
  • обильное выпадение волос (рекомендуем прочитать: как лечится выпадение волос у детей?).

Остеопороз является причиной частых переломов верхних и нижних конечностей

Осложнения и последствия заболевания

Нарушение осанки провоцирует возникновение различных патологий позвонкового столба (защемление нервных окончаний, остеохондроз и др.). Истощение костных структур становится причиной серьезных переломов суставов и позвоночника. В дальнейшем такие травмы могут обездвижить ребенка на долгий срок или привести к инвалидности, что негативно отразится на качестве жизни.

Диагностические методы

Диагностика остеопороза ювенильной формы включает в себя комплекс обследований. Врач проводит опрос для выявления жалоб пациента (присутствие болевого синдрома, случаи переломов), визуально оценивает степень деформации позвоночника. Затем назначает дополнительные процедуры:

  • рентгенографию (снимок шейки бедра и позвоночного столба);
  • денситометрию (исследование минеральной плотности костной ткани);
  • МРТ;
  • биохимические анализы крови и мочи (нужны для определения индекса фосфора и кальция в организме).

Для диагностирования заболевания иногда требуется проведение магнитно-резонансной томографии

Комплексное лечение

Лечение остеопороза направлено на прекращение процесса истощения костей, восстановление и минерализацию костной массы. Проводится комплексная терапия с применением медикаментов, народных средств, специальной диеты и занятий ЛФК. При серьезных поражениях дополнительно рекомендуют физиопроцедуры и ношение корсета.

Лекарственные препараты

Если болезнь находится на начальном этапе формирования, врачи назначают лечение, основанное на препаратах с высоким содержанием витамина D, фосфора и кальция. Этого достаточно, чтобы остановить развитие недуга и восстановить костные ткани. При запущенных формах остеопороза лечение включает такие группы лекарственных средств:

Медикаментозная группа Действие Название препаратов
Кальцитонины Останавливают вымывание кальция из костей, обладают легким спазмолитическим эффектом.
  • Кальсинар;
  • Элкатонин;
  • Миокальцик;
  • Сибакальцин;
  • Алостин;
  • Остеовер.
Стимуляторы остеобластов Стимулируют нарастание костной ткани.
  • Терипаратид-Форстео;
  • Натрия Фторид.
Биосфаны Нормализуют процесс минерализации костей, замедляют потерю кальция.
  • Ризедронат;
  • Ибандронат;
  • Золедроновая кислота.
Производные фтора Обеспечивают формирование костных структур.
  • Флюокальцик;
  • Кальцик;
  • Оссин.
НПВС Назначают при выраженном болевом синдроме. Обезболивают, оказывают противовоспалительное действие.
  • Ибупрофен;
  • Нимесулид;
  • Нурофен.

Народные средства

Популярные рецепты:

  • компрессы из настоя березовых почек;
  • для приема внутрь – смешать корень одуванчика, зверобой, корень аира, ярутки полевой и травы недотроги, приготовить настойку из 1 ст. л. смеси (залить 200 мл кипятка), принимать в течение дня;
  • укропный отвар – принимать по 150–200 мл в сутки;
  • примочки из настоя донника и ромашки – 200 г травы на 500 мл спирта;
  • отвар из травяной смеси – взять в равных долях (по 1 ст. л.) ясменник пахучий, сон-траву, чернобыльник, залить кипятком (500 мл), настаивать 3 часа, принимать по 50 мл в день.

Диета

Ювенильный остеопороз требует соблюдения диеты. Для успешного выздоровления больному ребенку необходимо получать с пищей большое количество микроэлементов и белков. В ежедневный рацион следует включить продукты с повышенным содержанием кальция:

  • нежирные кисломолочные продукты (йогурт, сыр, творог, кефир);
  • свежие овощи (тыкву, брокколи, морковь);
  • фрукты (инжир, финики, цитрусовые);
  • орехи;
  • гречневую, овсяную, ячневую крупы;
  • яйца;
  • морепродукты;
  • бобовые;
  • пророщенные злаки.

ИНТЕРЕСНО: в чем польза фиников при грудном вскармливании? При лечении остеопороза необходимо обогатить рацион ребенка продуктами с высоким содержанием кальция

Гимнастика

Умеренные физические нагрузки положительно влияют на увеличение плотности костей. Ребенку с остеопорозом, помимо ЛФК, будет полезно заниматься любым видом спорта (плаванием, бегом, катанием на коньках, аэробикой, йогой, фитнесом и др.).

Чтобы увеличить эффект от занятий, проводить их можно на свежем воздухе. Ежедневное пребывание под солнцем способствует образованию в организме витамина Д.

Профилактика

Чтобы не допустить развитие заболевания у детей, нужно с рождения соблюдать меры профилактики. Врачи советуют:

  • ежедневно гулять на улице (не менее 2 часов);
  • с детства приучать ребенка к физической активности;
  • периодически принимать курсами поливитамины;
  • с детьми старшего возраста проводить беседы о вреде алкоголя и курения;
  • не пропускать плановые осмотры у педиатра.

Остеопороз у детей: причины, симптомы, виды - ювенильный, коморбидный,

Источник: https://VseProRebenka.ru/zdorove/zabolevaniya/osteoporoz-u-detej.html

Почему может развиться остеопороз у детей

До 18 лет 85% случаев остеопороза относится к первичной, идиопатической форме. Это означает, что у ребенка нет заболеваний, которые могут повлиять на структуру костной ткани, а механизм развития снижения ее плотности пока не установлен.

Остальные 15% являются вторичными, коморбидными видами болезни, то есть протекают на фоне основного заболевания, разрушающего кости. В целом эта патология у детей до конца не изучена, но установлены факторы риска для различных форм:

  • Врожденный. В семьях детей, родившихся с нарушением формирования костной ткани, обнаруживают переломы от незначительных травм у родителей и близких родственников. При обследовании выявляют снижение плотности костей у братьев и сестер новорожденного. Бывают случаи и токсичного воздействия на беременную женщину гормональной терапии, недостаточное поступление кальция и фосфора с питанием, дефицит витаминов, особенно Д, С, К.
Читайте также:  Паразиты в головном мозге человека: причины, симптомы, диагоностика и лечение

У недоношенного младенца снижается формирование костной ткани из-за длительной искусственной вентиляций, введении кортикостероидных гормонов, мочегонных, недостаточного питания.

Слева здоровая кость, а справа кость с остеопорозом

  • Первого года жизни. На первый план в этом возрасте выходят проблемы с усвоением кальция и витаминов из пищи. Нарушение регуляции синтеза и разрушений костей также могут быть вызваны малоподвижным образом жизни, недостаточным пребыванием на свежем воздухе и солнце.
  • Ювенильный. Диагноз устанавливается при развитии заболевания до 18 лет и отсутствии фонового заболевания. То есть этот процесс является первичным, независимым от имеющихся патологий. Повлиять на появление могут как внешние факторы (проживание в неблагоприятных условиях), так и последствия перенесенных заболеваний, например, рахита в детстве.
  • После перелома . Травма может быть первым проявлением уже имеющегося остеопороза или приводит к снижению минеральной плотности костей. В этом случае играет роль вынужденная неподвижность детей, усиленное потребление кальция и фосфора на образование костной мозоли. Ситуация ухудшается при множественных переломах, тяжелой травме.
  • После гормональной терапии. Наиболее распространенная форма вторичного остеопороза у детей. Гормоны из группы кортикостероидов (Гидрокортизон, Преднизолон, Дексаметазон) назначаются при болезнях легких, аутоиммунной, эндокринной патологии. Эти препараты непосредственно разрушают кости и замедляют образование костной ткани. При их применении нарушается всасывание кальция и витамина Д.

Коморбидный остеопороз – отдельный вариант, протекает на фоне имеющегося заболевания. Максимальным влиянием на структуру костной ткани обладают гормоны паращитовидных и щитовидной желез, надпочечники. Вторичный остеопороз также возникает при заболеваниях почек и кишечника. К наиболее распространенным болезням относятся:

Диффузно-токсический зоб у детей

Снижение плотности костей у пациентов любого возраста может быть бессимптомным вплоть до выраженной хрупкости костной ткани. Перелом кости является первыми симптомов в большинстве случаев. Тем не менее нужно обращать внимание на такие признаки:

  • боли в спине, ногах или руках, которые возникают при физической нагрузке;
  • ребенок с трудом выдерживает длительное сидение или стояние;
  • нарушается осанка – сутулость, увеличение прогиба в пояснице с выпячиванием живота;
  • появляются складки на боковых поверхностях грудной клетки;
  • отмечается задержка роста (чаще при гормональных нарушениях);
  • изменение походки – становится семенящей, «утиной».

Искривление осанки у ребенка

Наиболее характерным является перелом кости, произошедший внезапно при неловком движении или падении с высоты собственного роста.

Он сопровождается сильным болевым приступом, ограничением возможности движений, особенно при переломе руки или ноги.

Повреждение позвонков вызывают увеличение округлости спины, невозможность полностью выпрямиться, болезненность при поворотах и наклонах, опоясывающие боли.

Диагностика состояния ребенка:

  • обследование у педиатра, сбор анамнеза;
  • обзорная рентгенография;
  • КТ позвоночника;
  • денситометрия (двойная абсорбциометрия);
  • биопсия кости;
  • анализ крови на содержание кальция, витамина Д, остеокальцина, активность щелочной фосфатазы;
  • дезоксипиридинолин, кальций и фосфаты в моче.

Результаты компьютерной томографии при остеохондрозе

При первичном ювенильном остеопорозе, осложненном переломом, проводится ортопедическая коррекция – сопоставление отломков кости, фиксация. Пациентам показаны препараты для укрепления костной ткани:

  • кальций в комплексе с витамином Д – Кальций Д3 Никомед, Кальцемин, (от 12 лет), поливитамины Витрум для детей, Алфавит, Супрадин кидс;
  • Миакальцик;
  • гормональные средства – Соматин, Сайзен, Ретаболил (по строгим показаниям);
  • Остеогенон (предупреждает разрушение и помогает формированию новой костной ткани), назначается после 12 лет.
  • обезболивающие – Ибупрофен, Индометацин;
  • миорелаксанты (при повышенном мышечном спазме) – Сирдалуд.

Меры профилактики включают диету. Важно, чтобы в питании было достаточное количество молока, творога, кисломолочных напитков, сыра. Детям необходимо поступление с пищей витаминов из группы В, а также магния, фосфора, аскорбиновой кислоты, Д, А, Е. Для повышения плотности костей в рационе должны присутствовать:

  • морская рыба в отварном или тушеном виде;
  • яйца, морепродукты, мясо курицы и индейки;
  • свежие фрукты, овощи и ягоды;
  • орехи;
  • зелень.

Важное значение для формирования костной ткани имеет дозированная физическая активность и прогулки на свежем воздухе.

После переломов детям назначается специальный комплекс гимнастики, который не допускает чрезмерных нагрузок и появления болевых ощущений.

В восстановительном периоде рекомендуется ношение корсетов (ортеза) и корректоров осанки, плавание, массаж и физиотерапия.

Читайте подробнее в нашей статье об остеопорозе у детей.

Причины развития остеопороза у детей

До 18 лет 85% случаев остеопороза относится к первичной, идиопатической форме. Это означает, что у ребенка нет заболеваний, которые могут повлиять на структуру костной ткани, а механизм развития снижения ее плотности пока не установлен. Остальные 15% являются вторичными, коморбидными видами болезни, то есть протекают на фоне основного заболевания, разрушающего кости.

В целом эта патология у детей до конца не изучена, но установлены факторы риска для различных форм.

Врожденный

В семьях детей, родившихся с нарушением формирования костной ткани, обнаруживают переломы от незначительных травм у родителей и близких родственников. При обследовании выявляют снижение плотности костей у братьев и сестер новорожденного. Поэтому предположительна имеется генетическая предрасположенность к остеопорозу.

Бывают случаи и токсичного воздействия на беременную женщину гормональной терапии, недостаточное поступление кальция и фосфора с питанием, дефицит витаминов, особенно Д, С, К. У недоношенного младенца снижается формирование костной ткани из-за длительной искусственной вентиляций, введении кортикостероидных гормонов, мочегонных, недостаточного питания.

Рекомендуем прочитать статью о заболевании остеопороз. Из нее вы узнаете о том, что такое остеопороз, стадиях заболевания, ранних признаках остеопороза костей, вариантах начальной стадии, как можно заподозрить остеопороз и клинических вариантах заболевания.

А здесь подробнее об анализах на остеопороз.

Первого года жизни

На первый план в этом возрасте выходят проблемы с усвоением кальция и витаминов из пищи. Нарушение регуляции синтеза и разрушений костей также могут быть вызваны малоподвижным образом жизни, недостаточным пребыванием на свежем воздухе и солнце.

Ювенильный

Диагноз ювенильного остеопороза устанавливается при развитии заболевания до 18 лет и отсутствии фонового заболевания. То есть этот процесс является первичным, независимым от имеющихся патологий. К факторам риска отнесены:

  • проживание в местности с экологическим загрязнением (радиация, промышленные предприятия, нитраты в воде и пище);
  • неблагополучные семьи – недостаточное питание, пассивное курение;
  • критические периоды активного роста скелета – 5-7 лет и 14-16 лет;
  • семейная предрасположенность к переломам;
  • сниженная масса тела при рождении;
  • вредные привычки у подростков (курение, алкоголь, кофе, энергетики, сладкие газированные напитки);
  • малоподвижный образ жизни или чрезмерные физические нагрузки;
  • последствия рахита, перенесенного в детстве.

После перелома

Перелом кости может быть первым проявлением уже имеющегося остеопороза или приводит к снижению минеральной плотности костей. В этом случае играет роль вынужденная неподвижность детей, усиленное потребление кальция и фосфора на образование костной мозоли. Ситуация ухудшается при множественных переломах, тяжелой травме.

После гормональной терапии

Наиболее распространенная форма вторичного остеопороза у детей. Гормоны из группы кортикостероидов (Гидрокортизон, Преднизолон, Дексаметазон) назначаются при болезнях легких, аутоиммунной, эндокринной патологии.

Эти препараты непосредственно разрушают кости и замедляют образование костной ткани. При их применении нарушается всасывание кальция и витамина Д. Риск патологических переломов возрастает при приеме высоких доз и длительном курсе терапии.

Коморбидный

Максимальным влиянием на структуру костной ткани обладают гормоны паращитовидных и щитовидной желез, надпочечники. Вторичный остеопороз также возникает при заболеваниях почек и кишечника. К наиболее распространенным болезням, которые протекают у детей с коморбидным (совместным) снижением плотности костей относятся:

  • сахарный диабет;
  • тиреотоксикоз – болезнь Базедова, начальная стадия аутоиммунного тиреоидита;
  • пиелонефрит, гломерулонефрит, поликистоз почек, мочекаменная болезнь, почечная недостаточность;
  • хронический гепатит, гепатоз, жировая дистрофия печени;
  • неспецифический язвенный колит;
  • ревматоидный артрит;
  • болезнь и синдром Иценко-Кушинга;
  • избыточная функция паращитовидных желез – первичный и вторичный гиперпаратиреоз;
  • снижение функции яичников у девушек и яичек у юношей, задержка полового созревания.

Симптомы остеопороза у детей

Снижение плотности костей у пациентов любого возраста может быть бессимптомным вплоть до выраженной хрупкости костной ткани. Перелом кости является первыми симптомов в большинстве случаев. Тем не менее нужно обращать внимание на такие признаки:

  • боли в спине, ногах или руках, которые возникают при физической нагрузке;
  • ребенок с трудом выдерживает длительное сидение или стояние;
  • нарушается осанка – сутулость, увеличение прогиба в пояснице с выпячиванием живота;
  • появляются складки на боковых поверхностях грудной клетки;
  • отмечается задержка роста (чаще при гормональных нарушениях);
  • изменение походки – становится семенящей, «утиной».

Наиболее характерным является перелом кости, произошедший внезапно при неловком движении или падении с высоты собственного роста.

Он сопровождается сильным болевым приступом, ограничением возможности движений, особенно при переломе руки или ноги.

Повреждение позвонков вызывают увеличение округлости спины, невозможность полностью выпрямиться, болезненность при поворотах и наклонах, опоясывающие боли.

Диагностика состояния

На первом этапе обследования ребенка педиатр выясняет наличие жалоб, историю их появления, осматривает позвоночник и конечности. При подозрении на остеопороз или вероятный перелом назначается дополнительная диагностика:

  • обзорная рентгенография – снижение плотности кости (очаговое или распространенное разрежение), расширение канала костного мозга. Все эти признаки относятся к поздним, так как их можно заметить при потере от 25% костной массы;
  • КТ позвоночника – следы от компрессионных переломов или свежие разрушения;
  • денситометрия (двойная абсорбциометрия) – исследует степень поглощения рентгеновских лучей при прохождении через кости. Позволяет обнаружить остеопороз при потере от 2% костной ткани;
  • биопсия кости – назначается при невозможности поставить диагноз с использованием других методов;
  • анализ крови на содержание кальция, витамина Д, остеокальцина, активность щелочной фосфатазы;
  • дезоксипиридинолин, кальций и фосфаты в моче.

Смотрите на видео о денситометрии:

Лечение остеопороза у детей

При первичном ювенильном остеопорозе, осложненном переломом, проводится ортопедическая коррекция – сопоставление отломков кости, фиксация. Пациентам показаны препараты для укрепления костной ткани:

  • кальций в комплексе с витамином Д – Кальций Д3 Никомед, Кальцемин, (от 12 лет), поливитамины Витрум для детей, Алфавит, Супрадин кидс;
  • Миакальцик;
  • гормональные средства – Соматин, Сайзен, Ретаболил (по строгим показаниям);
  • Остеогенон (предупреждает разрушение и помогает формированию новой костной ткани) назначается после 12 лет.
  • обезболивающие – Ибупрофен, Индометацин;
  • миорелаксанты (при повышенном мышечном спазме) – Сирдалуд.

Профилактика разрушения костей

Доказано, что основная масса костной ткани образуется в подростковом возрасте. Поэтому важно, чтобы в питании было достаточное количество молока, творога, кисломолочных напитков, сыра. Детям необходимо поступление с пищей витаминов из группы В, а также магния, фосфора, аскорбиновой кислоты, Д, А, Е. Для повышения плотности костей в рационе должны присутствовать:

  • морская рыба в отварном или тушеном виде;
  • яйца, морепродукты, мясо курицы и индейки;
  • свежие фрукты, овощи и ягоды;
  • орехи;
  • зелень.

Важное значение для формирования костной ткани имеет дозированная физическая активность и прогулки на свежем воздухе. После переломов детям назначается специальный комплекс гимнастики, который не допускает чрезмерных нагрузок и появления болевых ощущений.

Читайте также:  Остеопороз симптомы и лечение, виды и степени болезни, диагностика,

Корсет для коррекции осанки

В восстановительном периоде рекомендуется ношение корсетов (ортеза) и корректоров осанки, плавание, массаж и физиотерапия.

Остеопороз у детей бывает первичным, идиопатическим. Он возникает без наличия других фоновых заболеваний, влияющих на плотность костей. Факторы риска связаны с генетическими нарушениями, патологиями внутриутробного развития. Разрушение костной ткани начинается и при применении кортикостероидных гормонов, дисфункции эндокринной, пищеварительной системы, почек, печени, легких.

Рекомендуем прочитать статью о причинах остеопороза. Из нее вы узнаете о причинах развития первичного остеопороза, вторичном остеопорозе костей и позвоночника, а также о причинах возникновения остеопороза в различных возрастных периодах.

А здесь подробнее об остеопорозе у мужчин.

Симптоматика неспецифическая, нередко первое проявление – перелом костей конечностей или позвонков. Для диагностики проводится рентгенография, денситометрия, анализы крови и мочи. Лечение направлено на коррекцию перелома и укрепление костной ткани. Важно обеспечить поступление минералов и витаминов, белка с продуктами питания. Показана умеренная, физическая активность.

Источник: https://endokrinolog.online/osteoporoz-u-detej/

Остеопороз у детей: симптомы и лечение, причины ювенильной формы заболевания

Во врачебной практике детский остеопороз называется ювенильным. Заболевание быстро прогрессирует. Буквально в течение нескольких недель у ребенка появляются боли в спине, руках и ногах.

Остеопороз очень опасен для растущего организма, т. к. около 90% костной массы образуется именно в детском возрасте. Болезнь влечет за собой серьезные осложнения.

В будущем пациент будет страдать от постоянных переломов.

При остеопорозе у детей нарушается осанка, портится походка. Они медленно растут и часто травмируются, даже при незначительных статических нагрузках.

Что такое остеопороз?

Остеопороз является системным заболеванием скелета, для которого характерно уменьшение массы кости в единице объема и нарушение микроархитек­тоники костной ткани, что приводит к хрупкости костей и большому риску переломов. Кости здорового ребенка постоянно растут. Ювенильный остеопороз приводит к разрушению костных тканей или же замедлению роста новых клеток. Любая травма может стать причиной перелома.

Обычно болезнь протекает бессимптомно и заявляет о себе ближе к 8–18 годам. Мальчики реже сталкиваются с этим заболеванием. У девочек в силу гормональных особенностей симптомы болезни проявляются гораздо чаще.

В период активного роста детский организм особенно нуждается в полезных веществах. Недостаток кальция и витамина D в рационе ограничивает рост ребенка. Дело в том, что 99% получаемого с пищей кальция уходит на формирование зубов и костей.

Для правильного развития малыша важное значение имеет не только здоровое питание и частое пребывание на свежем воздухе, но и физическая активность.

У детей, постоянно находящихся в движении, в отличие от сверстников, ведущих сидячий образ жизни, плотность костей будет выше.

Причины остеопороза у детей и подростков

Основная причина остеопороза у детей заключается в нарушении обмена или поступления питательных веществ в организм. Также развитию заболевания могут способствовать некоторые болезни, нарушающие фосфорно-кальциевый обмен и метаболизм костной ткани.

У взрослых масса костной ткани – величина относительно постоянная. В зависимости от скорости резорбции (разрушения) костей ускоряются либо замедляются процессы их образования. У детей процесс образования костей протекает немного иначе, их скелет постоянно растет.

Точную причину развития заболевания на ювенильном этапе сложно установить. Существует множество провоцирующих факторов, среди которых:

  1. Недоношенность новорожденного. Ребенок родился раньше положенного срока (до 37 недели беременности). У недоношенного плода кости недостаточно минерализованы. Часто такие дети принимают глюкокортикостероиды, необходимые для предотвращения слипания легких. Прием подобных препаратов и нахождение на искусственном вскармливании не лучшим образом сказывается на здоровье костей.
  2. Болезни ЖКТ, носящие хронический характер. Нарушается всасывание питательных веществ в кишечнике. Витамины, кальций и другие макро- и микроэлементы попадают в кровь из пищи в недостаточном количестве.
  3. Несбалансированное питание. Преобладание растительной пищи в рационе, отсутствие продуктов, богатых витаминами и минералами, приводит к дефициту соединений кальция и витамина D. Меняется структура и плотность костей, у малышей нередко развивается рахит.
  4. Прием искусственных гормонов. Нарушается кальциевый обмен, что со временем приводит к снижению плотности костной ткани.
  5. Длительная иммобилизация, сидячий образ жизни. Если кости долгое время не испытывают функциональных нагрузок, их минерализация естественным образом снижается. В медицинской практике существует термин «атрофия от бездействия».
  6. Нарушения эндокринной системы.
  7. Табакокурение, употребление алкоголя.

Признаки заболевания

В течение длительного времени патология может протекать незаметно для родителей. Вначале ребенок жалуется на быструю утомляемость. Он не может долго выполнять физические упражнения из-за боли и дискомфорта в спине и пояснице. Боль проявляется в определенном положении тела и постепенно становится ноющей и постоянной.

Заболевание протекает скрыто, поэтому первый признак, на который специалисты обращают внимание, – перелом лучевой, локтевой кости и шейки бедра. Госпитализированного ребенка тщательно обследуют, после чего ставят диагноз.

Родители могут распознать заболевание по испорченной осанке в сочетании с замедленным ростом. У ребенка появляются такие симптомы, как сухость кожных покровов, судороги, суставные боли, ломкость ногтей и волос.

Нередко болезнь заявляет о себе компрессионным переломом тела позвонка после падения на спину, но не всегда на этот признак остеопороза вовремя обращают внимание. Порой ребенок долгое время испытывает боль в области перелома.

Мышцы спины находятся в напряжении, причем нестероидные противовоспалительные препараты не дают облегчения. В этом отношении они бессильны.

Как лечат остеопороз в детском возрасте?

Чтобы вылечить больного остеопорозом пациента, врачам приходится применять всесторонний подход. Ребенок должен пройти обследование у педиатра, ортопеда-травматолога, ревматолога и эндокринолога. Лечение будет направлено на восстановление структуры костей, нормализацию обменных процессов, купирование симптомов.

Для улучшения обменных процессов назначают флавоновые гликозиды и оссеин-гидроксиапатитные соединения. В качестве лекарственных препаратов, угнетающих резорбцию костей, используют бисфосфонаты, стронций, кальцитонин и пр. Дозировка лекарств зависит от возраста ребенка и тяжести течения болезни.

В ремиссионном периоде специалисты рекомендуют занятия лечебной физкультурой, физиопроцедуры и массаж. Также для укрепления костей в качестве дополнительного лечения могут быть использованы народные средства.

Профилактика костных нарушений

Профилактика остеопороза направлена на исключение провоцирующих факторов. К основным мерам профилактики относятся:

  • правильное сбалансированное питание;
  • двигательная активность;
  • ежедневные прогулки на свежем воздухе;
  • солнечные ванны.

Детям важно развивать костно-мышечный корсет, поэтому ребенок должен посещать спортивные секции и участвовать в различных мероприятиях. Когда перед глазами находится наглядный пример для подражания, тогда ребенку не нужно объяснять, какую пользу приносит здоровый образ жизни. Родители должны заниматься спортом, правильно питаться, соблюдать режим дня и отказаться от вредных привычек.

Источник: https://RosMedPlus.ru/bolezni/ortopediya/yuvenilnyj-osteoporoz.html

Ювенильный остеопороз: почему страдают дети

Истончение костной ткани может поражать не только взрослых людей, но и детей и подростков.

Остеопороз – это заболевание, которое сопровождается уменьшением костной массы, что увеличивает риск развития переломов. Большинство случаев остеопороза отмечается у женщин после наступления менопаузы. И, тем не менее, у детей и подростков также возможно развитие остеопороза, который называется

ювенильный

(от лam. juvenilis — юношеский). Чаще всего он возникает в возрасте 8-14 лет, но может поражать и совсем маленьких детишек во время ростовых скачков.

Типы ювенильного остеопороза

Ювенильный остеопороз делится на две основные группы: вторичный и идиопатический.

Остеопороз называется

вторичным

, если развивается на фоне какого-либо другого заболевания или патологического состояния. Это самый распространенный тип ювенильного остеопороза, к которому может привести:

  • Ювенильный ревматоидный артрит
  • Сахарный диабет I типа
  • Муковисцидоз
  • Лейкемия
  • Синдром несовершенного остеогенеза: генетическая патология, известная также под названием синдром стеклянных, или хрупких, костей
  • Гомоцистинурия: генетическое расстройство метаболизма аминокислот
  • Тиреотоксикоз: гиперфункция щитовидной железы
  • Гиперпаратиреоз: гиперфункция паращитовидных желез
  • Синдром Кушинга: гиперфункция коры надпочечников
  • Синдром мальабсорбции: нарушение всасывания тех или иных веществ в кишечнике
  • Заболевания почек
  • Анорексия
  • Лекарственные препараты: особенно гормоны кортикостероиды, которые применяются при воспалительных, аутоиммунных, аллергических заболеваниях; противосудорожные препараты
  • Химиотерапия онкологических заболеваний

Если остеопороз называется

идиопатическим

, то значит, что его причину установить невозможно. Такой тип заболевания очень редок: за 1997 год в мировой медицинской литературе было описано всего 150 случаев идиопатического остеопороза. Обычно расстройство встречается у мальчиков и достигает своего максимума непосредственно перед половым развитием (пубертатом), после чего костные изменения, как правило,  восстанавливаются.

Независимо от причины, ювенильный остеопороз – это очень серьезное состояние, поскольку в детском и подростковом возрасте образуется до 90% костной массы. Если в данный период костная ткань неактивна, то возможны долгосрочные осложнения в виде постоянных переломов в будущем.

Симптомы 

ювенильного 

остеопороза

  • Частые переломы костей нижних конечностей, лодыжек и стоп
  • Боли в нижних отделах спины, коленных, тазобедренных, голеностопных суставах, кистях и стопах
  • Трудности при ходьбе

Ювенильный остеопороз трудно поддается диагностике. Самым точным методом раннего выявления является денситометрия, то есть определение минеральной плотности костей (МПК), однако у детей ее результаты сложны для интерпретации.

Чаще всего при постановке диагноза врачи опираются на данные, которые свидетельствуют о ломкости и тонкости костей.

Клинически, это частые переломы, особенно без видимой причины и существенной нагрузки, а также значения Т-показателя (показатель МПК) ниже –2,0.

После завершения пубертата и полного созревания организма специалисты советуют проходить исследование МПК один раз в год.

Метод лечения зависит, в первую очередь, от причины остеопороза. Если состояние возникает на фоне каких-либо болезней, то необходимо их устранение.

Если причиной остеопороза служит прием лекарств по поводу основного заболевания (например, гормонов кортикостероидов), то нужно подобрать новый метод лечения.

При невозможности необходимо перейти на максимально безопасную для костей дозу препарата.

Для улучшения роста и развития костей всем детям нужно получать достаточно кальция, витамина Д и белка с пищей. Лучшим источником этих веществ являются молочные и кисломолочные продукты.

Следует избегать кофеина как в естественном виде, так и в форме добавок в шоколад, кремы, мороженое. Очень важны умеренные физические упражнения, такие как длительные пешие прогулки, танцы, йога, аэробика.

Для образования витамина Д в коже детишкам нужно проводить достаточно времени на солнце.

Современная медицина не знает эффективного метода борьбы с ювенильным остеопорозом. А поэтому основная роль принадлежит профилактике его осложнений, то есть переломов. Детям следует избегать агрессивных физических нагрузок, например, контактных видов спорта. При необходимости нужно использовать костыли и другие поддерживающие приспособления.

К сожалению, детям нельзя назначать лекарственные препараты, одобренные для лечения остеопороза у взрослых. В клинических исследованиях ученые изучают возможность применения в детском возрасте лекарств, препятствующих рассасыванию костной ткани, например, фосамакс.

Источник: https://vitaportal.ru/medicine/travmatologiya-i-ortopediya/yuvenilnyj-osteoporoz-pochemu-stradayut-deti.html

Ссылка на основную публикацию